Cetak SKTK - YADI MUSTOPA, S.Sos

Daftar Gaji
No. 7

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1.	Nama lengkap	:	YADI MUSTOPA, S.Sos
2.	Tempat / tanggal lahir	:	Garut, 07 Februari 1981
3.	Jenis kelamin	:
4.	Agama	:
5.	Kebangsaan	:	Indonesia
6.	Pangkat / Golongan	:	III/c
7.	Jabatan Struktural / Fungsional	:	Kepala Sub Bagian Umum dan Kepegawaian
8.	Pada Instansi Dep / Lemb.	:	Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman
9.	Masa kerja golongan	:	14 Thn 3 Bln
10.	Digaji menurut	:	Dengan gaji pokok Rp. -,-
11.	Alamat / tempat tinggal	:

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Saya :

di samping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai:
dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. - sebulan

mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. - sebulan

kawin sah dengan

No	Nama isteri / suami	Tanggal	Pekerjaan	Penghasilan	Ket
-

Nama isteri / suami

Tanggal

Pekerjaan

Penghasilan

Ket

Lahir (Umur)

Nikah

mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini yaitu:

i. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan...

ii. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk...

Jumlah anak seluruhnya : 0 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya...

Mengetahui, a.n. Kepala Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Kota Bandung Sekretaris Dinas	Bandung, 02 Februari 2026 Yang menerangkan,

USAN SUPRIATNA, SP.,MM NIP. 19700106 200701 1 008	YADI MUSTOPA, S.Sos NIP. 198102072009011003

DAFTAR ANAK-ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji
-

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji

Nama

Status

Tgl Lahir

Belum Kawin

Sekolah

Tidak mendapat:

LAHIR DARI PERKAWINAN

KETERANGAN

Beasiswa

Ikatan Dinas

Nama Ayah

Nama Ibu

Tgl Wafat/Cerai

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
-

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji